EPIKRISIS: HVA DET ER FOR, HVORDAN DET GJØRES OG EKSEMPEL - MEDISIN - 2026

Den epicrisis er klinisk, fullstendig og detaljert oversikt, holdt ved utkjørselen av en tidligere innlagt person. Dette sammendraget gir informasjon om sykehusinnleggelsesprosessen fra sykdomsdebut til oppløsning. Det tilsvarer en medisinsk utskrivningsrapport.

Det er den behandlende legens ansvar å skrive epikrisen ved utskrivning på sykehus. Dette ansvaret kan bare delegeres til fagfolkene som var i forhold til pasienten.

En pasients sykehistorie har all informasjon angående helsetilstanden, nåtiden og fortiden til en person. Under en sykehusinnleggelse er dette dokumentet nyttig både for å vite årsaken til konsultasjon eller innleggelse og utviklingen av det kliniske bildet. Epikrisis syntetiserer den kliniske historien basert på de mest relevante dataene som finnes der.

Som enhver medisinsk journal er epikrisen sannferdig, lovlig og konfidensiell. Informasjonen den inneholder må være tydelig, konsistent, pålitelig og etterprøvbar på grunn av den er viktig for pasienten. Det er et verktøy som tillater ytterligere medisinsk veiledning, basert på nyere og oppdaterte data.

Selv om epikrisen respekterer innholdet og sekvensen til dataene, er det variasjoner i formatene og skrivestilen.

Hva er den til?

Det er mange fordeler som en godt utført epikrisis bringer. Nytten av epikrisis er relatert til den enkeltes rett til å kjenne sin helsetilstand og prosedyrene som er utført for å oppnå forbedring eller kur. På utskrivningstidspunktet fra et sykehus har pasienten rett til å innhente en medisinsk rapport.

- Gi pasienten data angående sykdommen sin og behandlingene som er brukt for å oppnå sin kur eller forbedring.

- Henvisningskilde slik at andre leger kjenner den patologiske historien til et individ, så vel som tidligere behandlinger.

- Det er et nyttig instrument når du etablerer krav eller søksmål om feilbehandling (lovlig).

- Avslører forslagene og anbefalingene for poliklinisk behandling og helsevedlikehold.

kjennetegn

- Det må være objektivt. Innholdet i epikrisen er basert på medisinske journaler levert av sykehistorien. Den må ikke ha falsk informasjon eller legge til tilleggsinnhold til det som er utsatt i andre dokumenter.

- Tydelig eksponering. Til tross for at det inneholder medisinsk språk, bør innholdet være lett å tolke og forstå.

- Sammenhengende. Den skrevne sekvensen av hendelser av sykdommen må være relatert til virkeligheten, med tanke på evolusjon og kronologi.

- Sant. Dataene som leveres av epikrisen, må sammenfalle med det som ble oppgitt av pasienten og registreringen som ble gjort. Legenes mening og deres skriftlige evaluering må også presenteres uten endringer.

- Medisinsk-juridisk dokument. Både historien og epikrisen utgjør støtte for den medisinske handlingen som utføres på hver pasient. Enhver rettslig handling - for eksempel et søksmål - vil ta hensyn til informasjonen i disse dokumentene.

Hvordan gjøres det?

Epikrisen må være basert på dataene i sykehistorien. Innholdet må være en trofast gjenspeiling av dataene som leveres av dokumentet, derav dets objektivitet; derfor innrømmer det ikke endringer eller modifikasjoner. Utarbeidelsen av den utskrivningsmedisinske rapporten tilsvarer den behandlende legen.

Generell data

Dokumentet må utarbeides i et format der helseinstitusjonen er identifisert. Strukturen til epikrisen må inneholde riktig identifikasjon av pasienten, som inkluderer fullt navn, kjønn, alder, identitetskort og bostedsadresse. Det er viktig å registrere utskrivningsdatoen.

Klinikkhistorie

- Årsak til konsultasjon og sammendrag av sykdommen.

- Foreløpig diagnose som han ble innlagt på helsestasjonen med.

- Innleggelsestid, som indikerer den eksakte datoen for innleggelse og utskrivning

Utvikling

Dette forklarer på en syntetisert måte sykdomsforløpet under sykehusinnleggelse.

- Klinisk status for pasienten under sykehusinnleggelse.

- Resultater av komplementære medisinske undersøkelser, for eksempel laboratorium, bilder og spesielle tester.

- Endringer i diagnoser på grunn av ytterligere evalueringer eller testresultater.

- Komplikasjoner i sykehusperioden.

- Funn av andre sykdommer eller kliniske tilstander som er forskjellige fra dem som motiverte innleggelse

Behandling

Den dekker behandlingen mottatt, under hensyntagen til medisinsk behandling og medisiner som brukes; denne behandlingen kan være farmakologisk og ikke-farmakologisk.

Andre prosedyrer som utført botemidler og mindre kirurgi er inkludert. Ved operasjoner må den type intervensjon som utføres spesifiseres.

konklusjoner

Det inkluderer medisinsk skjønn eller konklusjoner etter sykehusinnleggelse. Dette fastslår det endelige resultatet av pasientens helsetilstand:

- Total legning.

- Delvis kur.

- Persistens av det kliniske bildet eller dets betraktning som en kronisk prosess.

- Prognose, hvis det ikke er noen forbedring eller det er en kronisk sykdom.

anbefalinger

- Farmakologisk og utsetter midlertidig eller permanent medisinering som skal mottas.

- Ikke-farmakologisk. Kosthold, anbefalinger for fysisk aktivitet, hvile.

- Påfølgende medisinske konsultasjoner med ansvar for den behandlende legen eller tjenesten. Dette gjøres for å bekrefte helsetilstand etter utskrivning.

- Henvisning til spesialister, som forekommer i tilfelle sykdommer diagnostisert i sykehusperioden.

- Fysioterapi og rehabilitering, når det er nødvendig.

- Midlertidig eller permanent uførhet. Konklusjonen som tilsvarer de fysiske eller mentale konsekvensene av sykdommen.

På slutten må rapporten ha identifikasjon av den behandlende legen, autografunderskriften hans samt de relevante dataene for hans faglige kvalifikasjoner. Stempelet og signaturen til institusjonens ledelse vil være godkjenning av rapporten som blir gjort.

Eksempel

SCDJ sykehus

Epicrisis

Pasient: Juan Pérez

Alder: 40 år

ID: 18181818

Dato: 16/16/2018

Adresse: Main street # 12. Independencia Avenue. Opprinnelsesbyen.

Medisinsk sammendrag

Årsak til konsultasjon: magesmerter, kvalme, oppkast, termisk stigning.

Nåværende sykdom: En 40 år gammel mannlig pasient som konsulterte seg for en 3 dager gammel sykdom preget av kraftige magesmerter i epigastrium, og som utstrålte til høyre iliac fossa i løpet av noen timer, ledsaget fra begynnelsen av kvalme-oppkast og stigende termisk ikke kvantifisert, så han dro til dette senteret.

Foreløpig innleggelsesdiagnose

1 - Akutt kirurgisk mage.

2- Akutt blindtarmbetennelse.

Innleggelsesdato: 06/14/2018

Utskriftsdato: 06/16/2018

Sykehusdager: 3

Utvikling

Pasient som hadde vedvarende symptomer siden innleggelsen. Absolutt kosthold, hydrering, parakliniske undersøkelser og evaluering ved kirurgi er indikert. Laboratorier konkluderte leukocytose med en telling på 18.000 x mm3 med et ærlig avvik til høyre.

Den kirurgiske evalueringen bekrefter diagnosen akutt blindtarmbetennelse, som det kreves en preoperativ evaluering og kirurgi for.

Postoperativ uten komplikasjoner. Kardiovaskulær evaluering viser tall for høyt blodtrykk, som var igjen til i går, noe som fortjener antihypertensiva.

For i dag, forbedring av det kliniske bildet, så utskrivningen hans blir bestemt.

Behandling

Kirurgisk: appendektomi av McBourney-teknikk.

Farmakologisk: Antibiotikum, hypertensiv, hydrering + gastrisk beskyttelse.

konklusjon

Pasient med klinisk forbedring etter utført intervensjon, uten komplikasjoner i den umiddelbare postoperative perioden. Tåler mat. Du bør gå til hjertekontroll så snart som mulig.

Utslippsdiagnose

1- Umiddelbar postoperativ periode med appendektomi.

2- Arteriell hypertensjon.

anbefalinger

- Behandling med antibiotika i 7 dager. Analgetika bare i tilfelle smerter.

- Mykt kosthold frem til medisinsk kontroll. Daglig legning av operasjonssåret.

- Fysisk hvile i 1 måned.

- Medisinsk kontroll om 10 dager.

- Gå til internmedisin eller kardiologikonsultasjon for å kontrollere blodtrykket.

Behandlende lege

Planlegg 20202020

Kort nr. 131313

Helseregistrering 2323

referanser

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Gjenopprettet fra bigmed.info
2. Wikipedia (Siste rev. 2018). Medisinsk historie. Gjenopprettet fra en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Gjenopprettet fra en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historie om nåværende sykdom (HPI). Gjenopprettet fra meded.ucsd.edu
5. (SF). En utskrivningsepikrisis, en sykehistorie. Gjenopprettet fra acikgunluk.net