SENTINEL-HENDELSE: KJENNETEGN OG EKSEMPLER - MEDISIN - 2026

En sentinelhendelse er enhver uventet situasjon, ikke relatert til sykdommens naturlige historie, som setter den fysiske integriteten, helsen og til og med pasientens liv. Sentinelhendelser er generelt relatert til resultatene til helsepersonell.

Disse hendelsene er i de fleste tilfeller assosiert med menneskelige eller utstyrsfeil under helsevesenet. Betydningen av korrekt identifisering av sentinelleffekter er at de fleste av dem kan unngås ved å implementere riktige handlingsprotokoller. Målet er at raten din skal nærme seg null.

Sjekkliste for å forhindre vaktpost under operasjoner

Sentinel-hendelser har etiske og juridiske implikasjoner for personalet og for institusjonen. Selv om utførelsen av alle medisinske handlinger har individuelt ansvar, må institusjonene garantere pasientenes sikkerhet. For dette implementerer de handlingsprotokoller i hvert tilfelle, samt tilstrekkelige tilsynstiltak.

Hovedtrekkene

For at en bivirkning skal kunne betraktes som en vaktpost, må den oppfylle to grunnleggende kjennetegn:

- Produser skade eller sett pasientens helse eller liv i fare.

- Å være relatert til en prosedyre under helseprosessen, selv om det ikke er en medisinsk prosedyre i seg selv.

I denne forstand er det første punktet veldig viktig, siden det er en tendens til å klassifisere enhver feil under pasientbehandling som en vaktpost, uansett hvor ubetydelig, og det er ikke riktig.

Produserer skade eller utsetter pasienten

Ta saken til en laboratorieassistent som skal ta en blodprøve og ikke kan gjøre det på den første punkteringen, noe som gjør det nødvendig å prøve to ganger til.

Utvilsomt forårsaker dette ubehag for pasienten, men i ingen tilfeller setter det hans helse eller liv i fare, slik at det ikke kan klassifiseres som en vaktpost.

Tvert imot, la oss se på saken der en pasient som fikk foreskrevet 3 enheter heparin, og i stedet får 3 enheter insulin fordi flaskene ble blandet sammen.

I dette tilfellet kan administrering av insulin indusere hypoglykemi hos en ikke-diabetisk pasient og kan føre til død. Derfor er dette en sentinel-hendelse.

Relatert til en handling utført for å ta vare på pasientens helse

Hvis en pasient faller ut av sengen hjemme og mottar et gitt medisin, er det en bivirkning, men hvis fallet oppstår fra båren mens han flytter til røntgenbordet, er det en vaktpost.

Som det kan ses, var det i begge tilfeller et fall, og i ingen av de to hendelsene skjedde det en medisinsk handling (injeksjon, kirurgi, studie osv.). I det andre tilfellet er det imidlertid en vaktpost, siden det skjedde i en overføring innen en helseinstitusjon for å gjennomføre en helserelatert studie.

Siden høsten er i stand til å forårsake skade på pasientens helse og liv, oppfyller det andre fallet de to vilkårene for å kvalifisere seg som en vaktpost.

Forskjell mellom vaktpostbegivenhet og uønsket hendelse

Sentinelhendelser er preget av å bli generert innenfor rammen av et medisinsk inngrep og avhenger av forholdene i det medisinske miljøet og helsepersonellets ytelse.

På den annen side har bivirkninger variabler knyttet til pasienten og hans reaksjon (biologiske variabler), så vel som miljøelementer som er utenfor kontroll av helsepersonell.

Vanlige sentinelhendelser

Som allerede nevnt er sentinelhendelser forbundet med menneskelig feil eller teknisk svikt under utførelsen av en handling som er direkte eller indirekte relatert til helsehjelp.

Mens noen sentinelhendelser kan klassifiseres som medisinsk malpractice, kan andre ikke. Av denne grunn blir begge begrepene noen ganger forvirret når de faktisk overlapper hverandre på et bestemt tidspunkt, men de er ikke de samme.

Blant de mest vanlige sentinelhendelsene er:

- Fall av pasienter.

- Skader forårsaket av funksjonsfeil.

- Operasjoner på feil sted.

- Å utføre feil prosedyrer.

- Forsinkelse i implementering av en behandling på grunn av noen omstendigheter.

- Forvirring i administrasjonen av en medisin.

- Administrering av blodprodukter som var beregnet på en annen pasient.

- Indikasjon og / eller administrering av kontraindikasjoner.

Listen er lang og kan utvides enda mer, og dekker et bredt spekter av medisinske og paramedisinsk handlinger. Dette er grunnen til at overvåkning og kontroll av sentinelhendelser er så viktig.

På samme måte er utvikling av protokoller som tar sikte på å unngå menneskelige feil og utstyrssvikt av største betydning. Målet er at sentinelhendelser skal komme nær null.

eksempler

Noen eksempler på sentinelhendelser er:

- Pasienten ble kuttet med et løst laken av rullestolen.

- Det høyre øyet ble operert i stedet for til venstre

- Det ble forsøkt en komplett traumekirurgi da skadekontroll ble indikert.

- En pasient med blindtarmbetennelse blir operert 24 timer etter innleggelse fordi det ikke var materialer eller personell til å utføre operasjonen før, selv om det - ble indikert å utføre den så snart som mulig.

- Pasienten som får insulin i stedet for heparin.

- Det kan være slik at to kulekonsentrater ankommer: A for pasient 1 og B for pasient 2. Men når de skal plasseres er det en bekreftelsesfeil, og hver pasient mottar kulekonsentratet som tilsvarte den andre.

- En pasient som er kjent for å være allergisk mot penicillin, får en dose av dette antibiotikumet.

Kvasi-fiasko

Til slutt er det viktig å nevne de kvasi-feilene. Dette er ikke noe mer enn potensielle sentinelleffekter som ble unngått fordi overvåknings- og kontrollprotokollene fungerte skikkelig.

Ta som et eksempel to av de vanligste sentinelhendelsene nevnt tidligere. Det kan være at blodproduktene skulle gis til feil pasient; Siden transfusjonsnummeret må signeres av legen, sykepleieren og bioanalytikeren, merket og korrigerte imidlertid en av de ansvarlige feilen.

Det samme kan brukes på feil øyekirurgi; i dette tilfellet trodde man at høyre øye skulle opereres, men i sjekklisten til skrubbe-sykepleieren og anestesilegen fant man at den planlagte operasjonen var for venstre øye, og dermed unngå en alvorlig feil.

I begge tilfeller er hendelsene klassifisert som kvasefeil, med tanke på at det var en abortert vaktposthendelse på grunn av korrekt utførelse av kontrolltiltakene.

referanser

1. Alert, SE (2008). Atferd som undergraver en sikkerhetskultur. Sentinel-hendelsesvarsel, (40).
2. Alert, SE (2006). Bruke medisinsk avstemming for å forhindre feil. Tidsskrift for kvalitet og pasientsikkerhet, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sentinel hendelsesvarslingssystem for arbeidsrisiko (SENSOR): konseptet. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel-hendelse: feil operasjon på stedet. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Unngå feil operasjon på stedet: en systematisk gjennomgang. Ryggrad, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Feil side / feil side, feil prosedyre og feil pasient pasienter: kan de forebygges? Arkiv for kirurgi, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Feil side / feil side, feil prosedyre og feil pasient pasienter: kan de forebygges? Arkiv for kirurgi, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Bruk av et anatomisk merkeskjema som et alternativ til den universelle protokollen for å forhindre feil sted, feil prosedyre og feil personkirurgi. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.