NEAR MISS EVENT: EGENSKAPER OG EKSEMPLER - MEDISIN - 2026

En nesten glipp hendelse , også kalt en nesten glipp eller nesten glipp, er enhver handling som kunne ha oppstått som en uønsket hendelse, men som heldigvis eller på grunn av et rettidig inngrep ikke skjedde. I noen litteraturer antas det også som en kvasi-svikt at den medisinske feilen, selv om den eksisterte, ikke hadde blitt identifisert, så det er ingen oversikt over den.

Å identifisere og analysere nestenulykker gjør det mulig å identifisere hvor de mulige svakhetene er i pleiesystemet og dets styrker, siden noen element i nevnte system klarte å bestemme og stoppe uønskede hendelser.

På sin side er en uønsket hendelse at skaden påføres pasienten under den medisinske pleieprosessen, noe som medførte forlengelse av sykehusinnleggelse og / eller noe uførhet på utskrivningstidspunktet.

Betegnelsene bivirkninger og nærfeil brukes vanligvis i helsekvalitetskontrollsystemer for å adressere pasientsikkerhetsproblemer og sykehusrisikostyring.

Hovedtrekkene

På helseområdet er registreringen av nestenulykker av stor betydning, gitt søket etter kvalitet på pleien og pasientsikkerheten. De mest relevante kjennetegnene på nesten glipp av hendelsen er følgende:

- Hendelsen nær glipp har potensiell skade på pasienten.

- Ved å bli oppdaget før en bivirkning oppstår, lar det helsesystemet bestemme styrken.

- Noen studier antyder at hendelser som nesten er savnet, kan være av to typer: de som blir oppdaget før de når pasienten, og de som når pasienten, men ikke forårsaker skade.

- Gjentakelsen av hendelsen innebærer en betydelig sannsynlighet for alvorlige bivirkninger, noe som antyder at det er driftssvikt i den administrative helsekontrollen.

- Denne typen hendelser er statistisk hyppigere enn uønskede hendelser, selv om de som oftest ikke er registrert som sådan.

- Faktorene eller elementene som påvirker denne typen hendelser er: mulighet for menneskelig feil, kompleksitet i behandlingen eller prosedyren og mangler i helsesystemet.

Menneskelig feil

Når det gjelder menneskelig feil på helseområdet, blir det sett på som et aspekt av stor interesse fordi selv om helsepersonell er blant de mest kvalifiserte og dedikerte, jobber de i systemer med mangler.

Det følger at kontrollen av pasientrisikoer og registrering av feil i systemet anses som av vital betydning.

Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet

Systemet skal utformes på en slik måte at det er enkelt å gjøre det rette og vanskelig å gjøre feil. Dette betyr imidlertid ikke at det nødvendigvis må være sammensatt, fordi jo mer komplekst et system, fra et systemisk synspunkt, jo mer utsatt for forekomst av feil.

Et helsevesen der antall trinn som skal utføres reduseres og som har kontroll over variabler og tydelige handlinger, vil unngå manglene som kan ligge latent i det.

Registreringen av hvert nesten-savnet arrangement i ethvert system bør være obligatorisk, selv om det ofte blir oversett. Denne situasjonen betyr at manglene i systemet som studeres ikke kan oppdages, og denne situasjonen blir den neste mulige uønskede hendelsen.

Eksempler på nesten glipp av hendelser

Som forklart ovenfor, klassifiserer noen studier på emnet nesten-glipp hendelser i to typer: de som ble oppdaget før de når pasienten og de som når pasienten, men ikke forårsaker skade.

Basert på dette kan den som blir oppdaget før man når pasienten oppstå på grunn av styrker i selve systemet og kontroller planlagt av organisasjonen, eller på grunn av ikke planlagte inngrep (sjanse).

Sak 1

En pasient anses som innlagt på sykehuset og innlagt på et delt rom.

Sykepleieren legger opp til å administrere medisinene som er foreskrevet av den behandlende legen, men overlater utilsiktet pillene til den andre pasienten i rommet.

Den andre pasienten erkjenner at dette ikke er medisinene deres, tar dem ikke og varsler sykepleieren slik at medisinene kan gis til riktig pasient.

Denne situasjonen innebærer et stort potensiale for skade, da en kognitiv nedsatt eller mindre bevisst pasient kan ha tatt feil medisiner.

Sak 2

Personen som er ansvarlig for sykehusapoteket observerer i systemet at pasienten for øyeblikket tar et annet medisin som innebærer en kjent kontraindikasjon når han dispenserer for pasientens medisiner.

Du bestemmer deg for å gå til den tilsynslege, gi beskjed om at en av legene på vakt har foreskrevet kontraindikasjoner og ber om godkjenning av fjerningen av forespørselen.

Legen er enig i kriteriene og fortsetter med kanselleringen av den medisinske resepten, ettersom en bivirkning ikke forekommer gitt kontrollen som er utført med de tidligere registreringene i pasientens medisineringssystem.

Sak 3

En bevisstløs pasient ankommer legevakten, uten pårørende eller ledsagere. I omsorgen blir det besluttet å bruke et medikament som hun underlig nok er allergisk mot.

En av de fastboende legene merker og påfører øyeblikkelig den allergifremkallende medisinen. Dette gir uten å skade pasienten eller påvirke hans neste bedring.

Mange av disse hendelsene blir ikke tatt opp, og bagatelliserte dem. Riktig rapportering og kontroll av hendelser i nærheten av svikt unngår muligheten for at en bivirkning oppstår i pasientbehandling.

Temaer av interesse

Sentinel-arrangement.

referanser

1. Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Bivirkninger, nestenulykker og feil. Hentet fra psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Utvikling av evnen til å identifisere og rapportere om uønskede hendelser hos studenter. Medisinsk utdanning Hentet fra: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). I nærheten av savnede og deres betydning for å forbedre pasientsikkerheten. Iranian Journal of Public Health. Hentet fra ncbi.nlm.nih.gov
4. Nasjonalt sikkerhetsråd. Rapportering nær savn. Hentet fra safetyandhealthmagazine.com
5. Society of Hospital Medicine (2006). Nestenulykker. Hentet fra the-hospitalist.org