KLINISK REGISTRERING: EGENSKAPER, KOMPONENTER, VIKTIGHET, EKSEMPEL - MEDISIN - 2026

Den kliniske journalen er et juridisk og konfidensielt dokument der dataene til en pasient registreres, data som er nødvendige for å etablere diagnoser, foreskrive medisinsk behandling og planlegge sykepleie om nødvendig.

I noen helsestasjoner og avhengig av land, anses den kliniske journalen som ekvivalent med pasientens medisinske journal. Når de blir ansett som forskjellige, inkluderer filen sykehistorien.

Riktig håndtering av informasjonen som er inkludert i denne filen gir juridisk beskyttelse til pasienten, helsepersonell som er involvert i pasientbehandling og institusjonen. Det er veldig nyttig å støtte undervisningsprogrammer for blant annet kliniske og statistiske studier.

Den kliniske journalen er historien om helsetilstanden til en pasient, det er et skriftlig instrument som inneholder antecedents, paraclinical undersøkelser, laboratorieundersøkelser, diagnoser, prognoser, behandlinger og pasientsvar på nevnte behandlinger.

I den blir de nødvendige dataene for helseteamet registrert. Den inkluderer alle fremdriftsnotater, interkonsultasjoner, referanser, episoder med sykehusinnleggelse, operasjoner osv., Det vil si at den inneholder en kronologisk oversikt over pasientens helsetilstand.

Den kliniske filen åpnes vanligvis når pasienten går til en medisinsk institusjon, offentlig eller privat, for å be om en slags legehjelp. I noen land som har offentlige helsetjenester, er det etablert forskrifter for registrering og organisering av legejournaler.

I noen helseinstitusjoner, for polikliniske konsultasjoner, åpnes ikke den medisinske filen på dagen for konsultasjonen, men på dagene før den, slik at alle personopplysninger om pasienten kan fås og antall identifikasjon til filen. For tiden bruker mange institusjoner digitaliserte poster.

Kjennetegn på den kliniske journalen

Det er et konfidensielt dokument, informasjonen i den må håndteres med skjønn og i samsvar med kodene for medisinsk deontologi. Den kliniske journalen tilhører institusjonen eller leverandøren av legetjenesten. Pasienten har imidlertid rettigheter til informasjonen for å beskytte sin helse.

Alle medisinske poster må inneholde nøyaktig pasientidentifikasjonsinformasjon. Alle notatark eller rapporter i filen må identifiseres med navnet på pasienten, dato og klokkeslett for hver prosedyre og fullstendig navn og autograf eller digital signatur til den som forbereder den.

Det må være en ekte refleksjon av forløpet av pasientens sykdom, og dataene kan ikke endres eller forfalskes. Språket må være presist, teknisk, og så langt det er mulig må det ikke inneholde forkortelser eller akronymer, det må ha leselig håndskrift uten endringer eller sletting og holdes i god stand.

I visse land er det forskrifter for styring av kliniske poster, og offentlige og private institusjoner er pålagt å føre de kliniske journalene i en periode på minst fem år etter den siste registrerte konsultasjonen.

Oppsummert kan de generelle egenskapene til den kliniske journalen oppføres:

-Vel identifisert.

-Konfidensiell.

-Forsikring (Bare autorisert helsepersonell vil ha tilgang).

-Tilgjengelig (på det tidspunktet det kreves).

-Untransferable.

-Leselig.

-Sannferdig.

-Det må ha nøyaktighet og presisjon i innholdet.

-Utarbeid med teknisk strenghet.

-Full.

-Det må inkludere identiteten til enhver lege eller helsepersonell som er involvert i pasientbehandling og medisinsk behandling. Fullt navn, håndskrevet eller digital signatur og profesjonell ID.

komponenter

-Front ark: data for identifisering av helsestasjonen, inkludert type, navn og adresse. Navn, kjønn, alder og adresse på pasientens rom og andre data som kan være nødvendige, spesielt de som kreves i helseforskrifter.

-Fullstendig klinisk historie.

-Noter om evolusjon.

-Laboratoriske og kabinettresultater.

-Registrerings kort.

-Ved sykehusinnleggelse: innleggelsesnotat, fremdriftsnotater og utskrivningsnotat, innledende nødmelding hvis pasienten har blitt innlagt av legevakten, observasjonsnotater, preoperative notater og postoperative merknader, hvis det er sak.

-Referencesnotat og / eller overføring.

-Konsultasjoner og referanser.

-Sosiale arbeidsark.

Andre dokumenter: informert samtykke. Sykepleierark. Ark med medisinske indikasjoner.

Medisinsk historie

Sykehistorien må fylles ut av den behandlende legen og består av:

Undersøkelser: identifikasjonskort, familiehistorie og arvelige forhold, personlig patologisk historie (inkludert avhengighet, om noen), og ikke-patologisk sykdom, sykdom eller aktuelle sykdommer (inkludert røyking, drikke alkohol og andre) og avhør av enheter og systemer kroppslig.

-Fysisk utforskning. Du må ha minst: vaner (idrettsutøvere, stillesittende osv.), Vitale tegn (puls, kroppstemperatur, blodtrykk, hjertefrekvens og luftveisfrekvens), data om hode, nakke, bryst, mage, lemmer (øvre og nedre) og kjønnsorganer.

-Resultater fra tidligere og nåværende studier.

-Behandlinger eller terapier som tidligere er brukt og resultatene av dem.

-Diagnostics.

-Behandling og medisinske indikasjoner; når det gjelder medisiner, som indikerer minst: dose, rute og periodisitet.

-Noter om evolusjon, som må skrives av den ansvarlige legen ved hver poliklinisk konsultasjon.

Betydning

Den kliniske journalen er dokumentet som er utarbeidet som et resultat av lege-pasient-intervjuet, samt loggen til hver innlagte pasient. Hver fil lagrer bestilte kliniske data, for hvert klinisk tilfelle som ankommer sykehuset eller for hver pasient som kommer inn på et kontor. Det er grunnlaget for assistanse, undervisning og forskning i medisin.

Det er ikke bare en annen rolle i det institusjonelle byråkratiet, eller bare en administrativ prosedyre, viktigheten av den kliniske journalen overskrider forholdet mellom lege og pasient. For pasienten, å ha en fil betyr tillit, den betegner også at oppmerksomhet blir viet til ham.

For den behandlende legen er det databasen som inneholder elementer for diagnose og behandling, inkluderer data for studieprogrammer, forskning eller behandling for spesifikke tilfeller.

For lege-i-trening er den kliniske posten hans verdifulle læringsverktøy. I kliniske økter er posten den grunnleggende aksen som knytter teori til praksis

For sykepleieren er den kliniske journalen et kommunikasjonsinstrument med de behandlende legene, den inkluderer observasjoner og resultatene av kontinuerlig overvåking som vanligvis er avgjørende for terapeutisk behandling.

Det er databasen for klinisk forskning, den gjør det mulig å beregne data om sykelighet og dødelighet og implementere epidemiologiske overvåkingssystemer og helseutdanningssystemer.

Hvis den kliniske journalen er elektronisk, oppnås flere fordeler, for eksempel lagringsplass. Informasjonen er tilgjengelig umiddelbart, både for den behandlende legen og for eventuell konsultasjon av autorisert personell. I tillegg kan ordrer til apotek, laboratorieundersøkelser og medisinske undersøkelser utstedes umiddelbart i de sammenkoblede systemene.

Eksempel på klinisk registrering

Nedenfor er et eksempel på et format av en del av en elektronisk medisinsk post utviklet av selskapet «Handy Patients Enterprise», av sveitsisk opprinnelse og implementert i mange europeiske og amerikanske land.

Eksempel på elektronisk legejournal (Kilde: via Wikimedia Commons)

referanser

1. Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Casepresentasjonsformat og klinisk resonnement: en strategi for undervisning i medisinstudenter. Medisinsk lærer, 9 (3), 285-292.
2. Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Å gifte seg med innhold og prosess i klinisk metodeundervisning: forbedre Calgary - Cambridge guider. Akademisk medisin, 78 (8), 802-809.
3. Manual for den elektroniske sykejournalen, MDEC (2011). Generaldirektoratet for helseopplysninger. Helsedepartementet, Mexico.
4. Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV, … & Jurado Núñez, AG (2016). Oppfatning av nytten av den elektroniske medisinske posten i et nasjonalt helseinstitutt. CONAMED Magazine, 21 (4).
5. Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Det strukturerte kliniske intervjuet for DSM-III-R (SCID): I: historie, begrunnelse og beskrivelse. Arkiv for allmennpsykiatri, 49 (8), 624-629.
6. Varela, DE (2017). Oppfatning av pasienter og tjenestemenn om implementeringen av den elektroniske sykejournalen fra Panamamets helsedepartement.
7. Waitzkin, H. (1984). Leger-pasient kommunikasjon: kliniske implikasjoner av samfunnsvitenskapelig forskning. Jama, 252 (17), 2441-2446.