AKINETISK MUTISME: SYMPTOMER, ÅRSAKER OG BEHANDLING - NEVROPSYKOLOGI - 2026

Den akinetiske mutismen eller større apati er en subjektiv mangel på tanker, der personen ikke er i stand til å sette i gang noen bevegelse eller til og med enkelt tale. For eksempel kan denne pasienten, selv om han er tørst, sitte foran et glass vann uten å drikke av den. Dette kan skyldes skade på hjernestrukturer som ser ut til å drive motivasjonen for å utføre atferd, og bli nedsenket i en betydelig tilstand av apati.

Vi kan definere akinetisk mutisme som en reduksjon eller fravær av spontan oppførsel til tross for at motoriske ferdigheter er intakte, siden opprinnelsen til problemet, som vi sa, er motiverende (det påvirker de dopaminerge kretsene i hjernen).

Områder berørt av akinetisk mutisme

Det er et vanskelig syndrom å diagnostisere, siden det kan være en del av endrede bevissthetstilstander. Noen ganger fremstår det som et kontinuum, hvor den akinetiske mutismen befinner seg mellom koma og tilbake til våkenhet.

Saken til Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz og Arnedo (2012) beskrev en nysgjerrig tilfelle av en pasient som etter flere hjerneoperasjoner presenterte det som er definert som "et blankt sinn".

Pasienten, som vi skal kalle "Emilio", var 70 år gammel da en godartet svulst (meningioma) ble påvist i hjernebarken. Pasienten følte at han hadde vanskeligheter med å navngi objekter og beskrive situasjoner, i tillegg til motorisk kløthet da han spilte saksofon, en oppgave som han tidligere utførte uten vanskeligheter siden han spilte i bandet i byen hans.

Han likte også å ta vare på hagen sin og begynte å få problemer som han ikke hadde før.

Det ble utført en kraniotomi for å fjerne svulsten, noe som ikke var tilfeldig. Et år senere, i en gjennomgang, ble flere tumorknuter oppdaget, så denne pasienten måtte gjennomgå flere kirurgiske og radiosirurgiske inngrep i løpet av 6 år.

Dette førte til forskjellige komplikasjoner, da Emilio kom til å presentere høyre hemiparese (det er en hyppig tilstand etter hjerneskade der høyre side av kroppen er svekket) og motoriske vansker som han kom seg etter behandling.

Imidlertid avslørte en annen MR-undersøkelse en ny svulst som okkuperte den fremre cingulate cortex. Etter å ha operert for å fjerne den, ble pasienten evaluert og diagnostisert tilstanden hans som akinetisk mutisme.

Årsaker til akinetisk mutisme

Den vanligste årsaken til akinetisk mutisme er vaskulær, selv om det er noen tilfeller der opprinnelsen er eksponering eller inntak av giftstoffer, infeksjoner eller degenerative prosesser.

De skadede strukturene i akinetisk mutisme ser ut til å delta i initiering og vedlikehold av atferden, samt motivasjonen for å utløse den.

Hva mener vi med motivasjon her? I denne sammenhengen er det definert som energien som er nødvendig for å oppnå noe som ønskes eller unngå noe aversivt og som påvirkes av den emosjonelle tilstanden. Det er som om viljen mangler og personen ikke kan komme i gang med å dekke sine behov, forbli stille og stille hele tiden.

Det er derfor denne lidelsen kalles "å ha et blankt sinn." Faktisk beskriver Damasio (1999) at pasienter som har kommet seg etter akinetisk mutisme, da de ble spurt om hvorfor de ikke snakket når de hadde sykdommen, sa "det var at ingenting kom til hjernen".

De vaskulære lesjoner som forårsaker denne sykdommen forårsaker hjerteinfarkt i:

Fremre cerebral arterie

Dette skader den fremre cingulære cortex og deler av frontalben. I tillegg vises det ikke bare på grunn av skader i fremre cingulate cortex, men også på grunn av skade i forbindelsene til frontalområdene og subkortikale områder.

For å forstå opprinnelsen til denne lidelsen, er det viktig å merke seg at et av hovedområdene som mottar dopamin fra det meso-kortikale dopaminsystemet, siden det mottar informasjon fra dypere områder i hjernen som utgjør det berømte hjernebelønningssystemet.

Dette systemet er essensielt for å utføre overlevelsesmotiverende atferd som for å videreføre arten eller søke etter mat. Derfor er det ikke overraskende at hvis dopaminkretsene blir skadet, utvikler det seg en tilstand av apati.

Arterier som forsyner basalganglier

Skader på frontal-basale forbindelser i hjernen vil isolere frontalområdene i strukturer som caudatkjerne, globus pallus, putamen eller indre kapsel, som er veldig viktig for personen å finne motivasjon til å utføre atferd.

Infarkt i arterier i lillehjernen

De skader baksiden av lillehjernen og vermisområdet. Det har blitt funnet at lillehjernen kan være assosiert med funksjoner som verbal flyt, arbeidsminne, følelser eller oppgaveplanlegging (merkelig, veldig typisk for frontalben). Imidlertid er mer forskning nødvendig for å vite nøyaktig hvordan det manifesterer seg i akinetisk mutisme.

Paramedian thalamic arteries

symptomer

De vanligste og karakteristiske symptomene er:

Hypofoni og dårlig tale

Hvis det er tale, er den veldig knapp og er preget av hypofoni (lavt volum av stemmen), og ved å dra ord. Uttale og syntaks er vanligvis riktig, så lenge det ikke er noen skade på hjernestrukturer dedikert til språk.

Begrensede svar

De kan forstå hva som blir spurt, men det virker ikke slik ved første øyekast, for når de svarer, gjør de det ikke konsekvent. De svarer hovedsakelig når de blir bedt om biografisk informasjon, for eksempel navn eller fødselsdato. Hvis det er andre typer spørsmål, foretrekker de å svare med "ja", "nei" eller ensfargede.

Mangel på uttrykk

De innleder normalt ikke samtaler, de stiller ikke spørsmål, de stiller ikke engang spørsmål om deres grunnleggende behov: å spise, drikke, gå på do. De uttrykker ikke hva de vil eller ser ut til å gjøre noe for å oppnå det.

Mangel på initiativ

Ofte er det slik at de bare kan utføre handlinger hvis noen andre hjelper dem å sette i gang dem. De kan bruke objektene uten problemer, men de starter aldri bevegelsen av egen fri vilje. I følge eksemplet vi ga før glasset vann, hvis Emilio var tørst, ville han ikke drikke før noen andre la glasset i hånden.

Motoriske utholdenheter

Det betyr å utføre repeterende, målløse motoriske handlinger. For eksempel, for Emilio, brettet han kontinuerlig enden av skjorten med fingrene. Noe som indikerer at det ikke er noen problemer i utførelsen av bevegelser, men i viljen til å starte dem.

Reaksjon på skadelige stimuli

Et annet karakteristisk symptom er at disse pasientene, overfor en stimulans som er skadelig, kan "våkne opp", det vil si reagere ved å riste og til og med si ord.

Variable emosjonelle tilstander

Når det gjelder de emosjonelle tilstandene, ser de ut til å være varierende i hvert tilfelle. Noen har praktisk talt umerkelige følelsesuttrykk, mens andre har betydelige endringer, noen ganger typiske for frontal hjerneskade, for eksempel impulsive og uhemmet emosjonelle utbrudd.

Andre symptomer

- Unnlatelse av å sette i gang spontane frivillige handlinger.

- De forblir stille, inaktive hele dagen (akinesia). De utfører bare automatisk oppførsel.

- Stillhet og manglende gestikulasjon (de indikerer for eksempel ikke tegn som viser at du lytter eller forstår hva andre sier).

- De svarer vanligvis ikke hvis spørsmålene er åpne eller innebærer emosjonelt eller affektivt innhold.

Imidlertid kan symptomer variere avhengig av funksjonsunderskudd forårsaket av hvert berørt hjerneområde.

typer

To typer akinetisk mutisme er definert avhengig av hvor lesjonene er i hjernen og symptomene det forårsaker:

Frontal akinetisk mutisme

Det er det vanligste og er assosiert med ensidige eller bilaterale fokale lesjoner i den fremre cingulære cortex.

Hvis denne lesjonen er ensidig, vil pasienter vanligvis komme seg noen uker senere, på den annen side, hvis den er bilateral, vil den gi et totalt tap av begynnelsen av spontan atferd som ikke er reversibel. Noen ganger kan skaden også strekke seg til det motoriske området som forårsaker bevegelsesunderskudd.

Akinetisk diencephalon-mellomhinnemutisme

Det oppstår på grunn av involvering av diencephalon, spesielt det stigende aktiverende retikulære systemet. Denne typen gir mindre årvåkenhet enn mutisme i fronttypen, og er også skilt fra dette ved at pasienten presenterer vertikal blikkparalyse.

Differensialdiagnose

Akinetisk mutisme er vanskelig å oppdage, da det er vanskelig å vurdere fordi det er vanskelig for pasienter å svare på tester og må være utformet for en effektiv nevropsykologisk evaluering. Av denne grunn er det lett å forveksle akinetisk mutisme med andre tilstander eller lidelser.

Derfor bør det utvises forsiktighet for ikke å forveksle med:

Vegetativ tilstand

I motsetning til akinetisk mutisme, i den vegetative tilstanden er det det som er kjent som en årvåken koma, en tilstand der pasienten ikke kan følge ytre visuelle stimuli med øynene, selv om de er åpne; de kan ikke uttrykke seg eller følge enkle kommandoer.

De beholder noen reflekser, men de kan ikke utføre atferd fordi de vil trenge å behandle med mer kortikale hjernestrukturer som pasienter med akinetisk mutisme har intakt.

Minimal bevisst tilstand

Ved akinetisk mutisme reagerer den ikke på grunn av en alvorlig tilstand av apati og apati som får den til å ikke bevege seg eller snakke spontant; Men i motsetning til minimal bevissthet, kan de avgi sammenhengende svar når de blir bedt om det og sette i gang bevegelser når de blir hjulpet.

Fangenskapssyndrom

Bevegelse produseres ikke ved lammelse i lemmene forårsaket av skade på rygg- og corticobulbar kanalene, og etterlater intakt de fleste av de kognitive funksjonene, vertikale øyebevegelser og blinking (som de ofte bruker for å kommunisere).

afasi

Det kan være vanskelig å skille, siden akinetisk mutisme og afasi i noen tilfeller kan forekomme samtidig. Hovedforskjellen er at initiativet og motivasjonen for å kommunisere er bevart i afasi, mens pasienter med akinetisk mutisme mangler disse.

Abulia

Det ville være på et nivå umiddelbart under akinetisk mutisme og være mildere.

Depresjon

Rehabilitering

Hovedmålet er å redusere apati. Apati er preget av en endring i evnen til å sette seg mål, manglende motivasjon, tap av initiativ og spontanitet, affektiv likegyldighet.

Det er også vanligvis relatert til manglende bevissthet om sykdommen, som har en veldig negativ innvirkning på personens liv og deres generelle nevropsykologiske funksjon. Det er nødvendig å redusere denne apatien og øke samarbeidet til pasienten for en tilfredsstillende rehabilitering.

Andre mål er å maksimere uavhengigheten din og å utføre dagliglivets aktiviteter som du pleide å gjøre normalt.

Aspekter å ta hensyn til rehabilitering

Nevropsykologisk rehabilitering består av anvendelse av intervensjonsstrategier som søker å sikre at pasienter og deres familier kan redusere, takle eller håndtere det kognitive underskuddet.

For dette vil det jobbe direkte med å forbedre ytelsen til kognitive funksjoner gjennom repetisjon av øvelser. Mangler kan gripes inn på tre måter:

• Gjennom restaurering (direkte trening, gjenopprette skadet funksjon).
• Gjennom kompensasjon (ved å bruke de kapasitetene som er intakte for å minimere de negative konsekvensene av de berørte).
• Ved substitusjon (den brukes når de to nevnte teknikkene ikke er mulig, og det handler om å håndtere skaden ved å lære den berørte personen å håndtere eksterne enheter og signaler for å minimere disse begrensningene).

Viktige aspekter å vurdere:

• Det er viktig å starte rehabilitering så snart som mulig.
• Det er viktig å utvikle et tverrfaglig arbeid, med flere fagpersoner fra forskjellige felt.
• For at et nevropsykologisk intervensjonsprogram skal være effektivt, må det ha en hierarkisk organisering av oppgavene i henhold til deres vanskelighetsnivå, og nå en balanse i hvert øyeblikk mellom pasientens evner og oppgavens vanskelighetsgrad.
• Hovedmålene som skal oppnås vil være egenomsorg, uavhengighet og integrering.
• Ikke glem de emosjonelle aspektene.
• Tilpass rehabilitering slik at den blir mest mulig generaliserbar til hverdagslige situasjoner.
• Omstrukturere pasientens miljø om nødvendig (kalt miljøstrategier).
• Når du er i en mer avansert behandlingsfase, utvikle metakognitive strategier. Det vil si å prøve å få pasienten til å tilegne seg interne strategier som lar ham kontrollere sin egen oppmerksomhet, unngå å bli distrahert av noen stimulans, planlegge en sekvens av oppgaver, bruke mnemoniske regler, ta beslutninger på passende måte, etc.

Behandling

farmakoterapi

For å redusere apati, hovedsakelig dopaminagonister som levadopa eller bromocriptin, siden dopaminergiske veier ofte påvirkes.

Pasientsamarbeid

Å oppnå et minimum av samarbeid fra pasienten er helt nødvendig for å begynne å jobbe. Det kan starte med å bevisstgjøre underskuddet, noe som betyr at vi må få personen til å innse at de har et problem, og at de må gjøre en innsats for å komme seg.

Familie aktiviteter

Gjennomfør familieaktiviteter som er verdifulle for personen, som kan "vekke" tidligere lært atferd.

Det er viktig for dette at familien samarbeider i terapi, siden det er de som tilbringer mesteparten av tiden med pasienten. De må utdannes slik at de styrer miljøet som pasienten lever i, ved å strukturere aktivitetene i det daglige livet for å gjøre dem enklere.

Det er passende at de hjelper pasienten til å sette i gang handlinger, prøve å gjøre dem motiverende oppgaver, og at de tilpasser seg det kognitive nivået til den berørte personen.

Snakk med familien og gjennomfør aktiviteter

Det er nyttig å spørre familie, venner, hva pasienten likte å gjøre før, hva som motiverte ham, hvilke hobbyer han hadde osv. På denne måten kan vi bli kjent med den berørte personen bedre og utvikle terapeutiske aktiviteter som motiverer og skal være morsomme for dem.

Del aktivitetene ned i små trinn og med klare instruksjoner om utførelsen. Når du gjør det riktig, får du alltid umiddelbar tilbakemelding etter hvert trinn. Det er hensiktsmessig å sikre at feil ikke oppstår slik at den ikke blir frustrert.

Noen viktige punkter for utførelse av aktiviteter er:

• Begynn treningsaktiviteter relatert til å dekke grunnleggende behov som å spise, drikke eller gå på toalettet, for å øke pasientens autonomi så snart som mulig.
• Det er mer sannsynlig at pasienten reagerer eller engasjerer seg i atferd hvis de får et valg mellom to alternativer.
• Det er bedre å gi ham klare og faste ordrer.
• Ikke mett personen med aktiviteter, da de kan bli slitne og det er en veldig vanlig forvirring mellom apati og tretthet.

Følelsesmessig støtte fra familien

En teknikk er ryggkjetting. Det handler om å dele opp oppgaven i trinn og be pasienten om å gjøre det siste trinnet. For å gjøre dette gjøres hele oppgaven først (for eksempel å pusse tennene), ta pasientens arm og gjøre alle bevegelser.

Oppgaven blir deretter gjentatt med hjelp, men det siste trinnet må gjøres av pasienten alene (tørking av munnen). Oppmuntre ham til å gjøre det "nå må du tørke munnen med håndkleet, komme på" og forsterke ham når han gjør det.

Deretter gjentas oppgaven til pasienten kan pusse tennene uten hjelp. Denne teknikken har vist seg å være veldig nyttig for pasienter med motivasjonsproblemer.

Oppgaveanalyse

Den består av å dele en oppgave i små, sekvensielle trinn og skrive dem på en liste. Dette lar deg bekrefte at hvert enkelt tilfelle er fullført. Denne teknikken gjør det mye enklere å starte, avslutte og spore aktiviteten.

I tillegg reduserer det utmattetheten, slik at mindre energi forbrukes fordi pasienten ikke trenger å planlegge, organisere og huske trinnene som er nødvendige for å nå et mål. Det er veldig nyttig å etablere en rutine med aktiviteter som må gjøres daglig, siden hvis de gjentas konsekvent, kan de bli automatiske vaner.

I et andre trinn utvikles en annen strategi dedikert til å øke frekvensen av ønsket, men sjelden atferd, og belønne deres ytelse med veldig hyggelige konsekvenser for pasienten.

For å gjøre dette, må det lages en liste med hva pasienten er kjent for å like og en annen liste med hva han forventes å gjøre for å oppnå den. For å vite om det er nyttig for pasienten (fordi det vanligvis fullføres av familien), må pasienten vurdere hvert punkt på listen fra 1 til 10 i henhold til vanskelighetsgraden eller, i henhold til graden av glede den gir.

Andre viktige punkter

• Vis familien og pasienten fremgangen, uansett hvor liten.
• Pasienten skal føle at livet etter hvert normaliseres: det er bra å ha en rutine, men det er ikke viktig å holde kjeft hjemme. Det er noe positivt å besøke venner og prøve å ta ham til steder hvor han pleide å reise.

referanser

1. Álvaro Bilbao og José Luis Díaz. (2008). Statens senter for oppmerksomhet mot hjerneskade. Ceadac, I. Veiledning for kognitiv og atferdsmessig behandling av mennesker med hjerneskade. Manual for fagpersoner som arbeider i rehabilitering av mennesker med hjerneskade: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Nevropsykologi. Gjennom kliniske tilfeller. Madrid: Medical-Panamericana.
3. Carrión, JL (2006). Hjerneskade: En guide for familier og terapeuter: Delta.
4. Damasio, AR (1999). Følelsen av hva som skjer: Kropp og følelser i bevisstgjøring. New York: Harcourt.
5. Godefroy, O. (2013). The Behavioural and Cognitive Neurology of Stroke: Cambridge University Press.
6. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Nevropsykologisk rehabilitering av apati. II Internasjonal kongress for nevropsykologi på Internett. 3. mai 2003.
7. Martelli, MF (2000). En atferdsprotokoll for å øke innvielsen, redusere adynamia. Rehabilitation Psychology News, 27 (2) 12-13.