De Gibbs kriterier er en rekke kliniske retningslinjer som klassisk har blitt brukt til å gjøre diagnostisering av korioamnionitt. Chorioamnionitis er en akutt smittsom inflammatorisk prosess av morkaken, ledsaget av en infeksjon med fostervannsinnholdet, det vil si av fostervannet, navlestrengen og / eller fosteret.
Chorioamnionitis kalles også intra-fostervannsinfeksjon eller fostervannsbetennelse og kan være ledsaget av for tidlig ruptur av membranene eller fostervannsekk og for tidlig fødsel. Det rammer mellom 2 og 11% av gravide og i disse tilfellene 5% av foster.
Forstørrelse av et mikrofotografi av et tilfelle av korioamnionitt. Det øverste laget tilsvarer amnion og det nedre laget med chorion. Et mønster av betennelse på grunn av mikrobiell infeksjon blir observert (Kilde: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) via Wikimedia Commons)
Chorioamnionitis bør alltid mistenkes når den gravide kvinnen har feber uten noen annen åpenbar smittekilde.
Chorioamnionitis er en viktig årsak til mor-foster morbiditet og dødelighet. For moren er det relatert til økt risiko for åndedrettsnød hos voksne, sepsis, blødning etter fødselen, hysterektomi og dødelighet. For fosteret øker risikoen for lav APGAR-score, sepsis, blødning, for tidlig fødsel, nevroutviklingsforstyrrelser og fosterdød.
Selv om Gibbs-kriteriene gjør det mulig å stille en klinisk diagnose av denne patologien, tillater andre tester, hovedsakelig fostervannsprøve (prøvetaking av fostervann), diagnosen å bekreftes, identifiseres bakterien og etablere adekvat terapi.
Gibbs kliniske kriterier
I 1982 rapporterte Gibbs et al. Om en serie kliniske kriterier som tillater diagnose av korioamnionitt. Disse kriteriene forblir i kraft, selv om de er endret og supplert.
Gibbs kliniske kriterier:
- Utseende av mors feber større enn eller lik 37,8 ° C. (For tiden ≥ 38 ° C)
Ovennevnte kriterier og to eller flere av følgende:
- Foster takykardi større enn 160 slag / minutt.
- Morslig leukocytose større enn 15 000 leukocytter / mm3.
- Livmor irritabilitet manifestert ved smerter ved palpasjon eller med fosterbevegelser og / eller med livmor sammentrekninger.
- Vaginal leukoré eller stygg luktende vaginal utflod.
Noen av disse kriteriene er veldig uspesifikke og tillater mistanke om chorioamnionitis, men de må bekreftes ved hjelp av fostervannsprøve.
Ved fostervannsprøve blir det gjort en biokjemisk studie av fostervannet for å måle glukose og tilstedeværelsen av leukocytter og en mikrobiologisk undersøkelse med Gram-flekk, i tillegg til en kultur og antiogram, for aerobe og anaerobe mikroorganismer.
I tilfeller der fostervannsprøving ikke kan utføres teknisk, for eksempel når sekkene har brist og anhydramnios er til stede, er Gibbs-kriteriene de som kan veilede diagnosen.
Andre diagnostiske kriterier
I noen tilfeller, selv om Gibbs-kriteriene ikke er oppfylt, kan det være mistanke om korioamnionitt når mor har en vedvarende feber uten noe annet tydelig fokus, tegn på livmor irritabilitet og økt C-reaktivt protein (CRP). I disse tilfellene kan noen parakliniske tester bidra til å bekrefte diagnosen.
Blodtellingen og C-reaktivt protein viser leukocytose og økt CRP.
Fostervannsprøve kan vise svært lave glukosenivåer (mindre enn 5%), selv bakterier kan sees med Gram-flekken. Når fostervannsprøven er gjort, vil kultur og antibiogram av prøven indikeres. Dette kan bekrefte diagnosen chorioamnionitis.
Ikke-stress fosterkardiotokografi (NST) tester kan i disse tilfellene vise svært høye føtal hjerterytmer (mer enn 160 x minutt) og irriterende livmor dynamisk aktivitet som ikke responderer på tocolytics.
En annen test som gjør det mulig å evaluere fostertilstanden, er den såkalte "fosterets biofysiske profil", som er en eko-sonografisk test i sanntid som gjør det mulig å evaluere de spontane bevegelsene til fosteret, luftveiene, muskeltonen og fostervannet. Den biofysiske profilen i disse tilfellene er endret.
Hvis mors temperatur, uten andre tilsynelatende smittekilder, er større enn eller lik 38 ° C, indikeres en blodkultur.
Behandling
Når den kliniske diagnosen chorioamnionitis er bekreftet, bør graviditeten avbrytes uavhengig av svangerskapsalderen og antibiotika bør administreres. Amnionitt er ikke en indikasjon for keisersnitt. Keisersnitt vil kun bli utført under fødselsindikasjoner.
Vaginal fødsel er en mye tryggere rute, siden den representerer en lavere risiko for moren. Under vaginal fødsel bør kontinuerlig fosterovervåking og antibiotikabehandling av moren opprettholdes. Perioden frem til levering skal ikke overstige 12 timer.
Antibiotika som velges i utgangspunktet er:
- Gentamicin : 1,5 mg / kg IV som startdose for å fortsette med 1 mg / kg IV hver 8. time (hvis det ikke er noen nyremedvirkning).
- Clindamycin : 900 mg IV hver 8. time.
- Penicillin : 3.000.000 enheter IV hver 4. time.
- Vancouveromycin : 15 mg / kg og piperacillin / tazobactam 4,5 g IV hver 6. time.
Behandlingen opprettholdes til etter levering. Hvis feberen vedvarer etter fødselen, opprettholdes behandlingen og endringene vil bli gjort i henhold til resultatene fra allerede angitte kulturer og antiogrammer.
Etter levering vil en prøve av morkaken bli tatt for kultur og en anatomopatologisk undersøkelse av den samme vil bli indikert.
Tidlig keisersnitt (Kilde: Se side for forfatter / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) via Wikimedia Commons)
Standarder for asepsis
Hvis det er en formell indikasjon for å avslutte graviditeten med keisersnitt, må visse spesielle aseptiske regler følges under operasjonen for å unngå forurensning av det ekstrauterine vevet. Blant disse standardene kan følgende navngis:
- Puter bør brukes for å forhindre at forurenset fostervann tappes ut av livmoren.
- Bruken av den elektrokirurgiske enheten bør begrenses.
- Alle områder eller vev som kan være forurenset og infisert, bør vaskes grundig.
- Kirurgen må skifte hanskene for å gå videre til lukking av bukveggen.
- Det er ingen fordeler med tanke på de forskjellige tilnærmingene til keisersnitt, siden forekomsten av infeksjoner i disse tilfellene er den samme.
- I den postoperative perioden og i en periode på minst 7 dager, bør antibiotikabehandling opprettholdes.
Gitt at den største risikofaktoren for soppammnionitt er graviditeter med en IUD eller cerclage, bør fluconazol 400 mg / dag IV legges til antibiotikabehandlingen.
Avhengig av svangerskapsuke (30 til 33 uker), vil behandling bli utført for å fremme lungemodning av fosteret. I disse tilfellene, hvis mulig, bør du vente 48 timer før du avslutter graviditeten for å kunne plassere to doser betametason.
referanser
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williams fødselslege, 24e. McGraw-Hill.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnostisering og behandling av klinisk korioamnionitt. Colombianske journal for obstetrikk og gynekologi bind 59 nr. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL, & Loscalzo, J. (2001). Harrisons prinsipper for indremedisin.
- McCance, KL, & Huether, SE (2018). Patofysiologi-ebok: det biologiske grunnlaget for sykdom hos voksne og barn. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynecology E-Book. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Kritisk omsorgsfødselslege. John Wiley & Sons.